Antibiotiká

Antibiotiká (z gréckeho: anti- = proti, bios = život, skratka ATB) v súčasnosti predstavujú účinný nástroj v boji proti infekciám, aj keď ich sila a účinnosť postupne klesá a na druhej strane rezistencia (odolnosť) a mutácie patogénov stúpa. Hoci objav antibiotík spôsobil prelom v medicíne a antibiotiká patria medzi najčastejšie predpisované lieky v modernej medicínskej praxi, ak sa užívajú bezdôvodne a neracionálne, narobia viac škody ako úžitku (vznik rezistencie, nežiaducich účinkov, alergických reakcií).

V histórii objavu antibiotík, ako prvý nemecký vedec E. de Freudenreich izoloval v roku 1888 bakteriálny sekrét a zaznamenal jeho antibakteriálnu vlastnosť. Za otca antibiotík sa však považuje Sir Alexander Fleming, ktorý pozoroval a popísal ničiacu silu plesne na mikroorganizmy. Pri svojich pokusoch zistil obmedzenie rastu mikroorganizmov pod vplyvom vykultivovanej plesne. Na začiatku označil túto pleseň ako „mould juice“ (plesňový sirup). Prvý raz 7. marca 1929 ju pomenoval ako „Penicilín“ a oznámil objav príslušným úradom. Až pod vplyvom druhej svetovej vojny sa začalo uvažovať o hromadnej produkcii penicilínu. V roku 1944 nasledovala veľká technická produkcia vyčisteného a koncentrovaného penicilínu, ktorý bol už dostupný na trhu pre medicínske použitie a znamenal prielom v liečbe infekcií a zachránil milióny ľudských životov. Už Sir Fleming vo svojich správach uvádzal, že penicilín obmedzuje rast predovšetkým pôvodcov hnisavých stafylo-, strepto-, gono, meningo- a pneumokokov, ale že existujú aj baktérie, ktoré penicilín nie je schopný zabiť (prirodzená rezistencia) a to v tom období nemohol tušiť, že počty baktérií, ktoré nebudú reagovať na pôsobenie penicilínu a neskôr aj na pôsobenie iných ATB (získaná rezistencia), sa budú rokmi výrazne zvyšovať.

Od tohto obdobia vedci objavili veľa prírodných antibiotík a vyvinuli veľa syntetických, alebo semisyntetických chemoterapeutík. Pre všetky antibiotiká a antimikrobiálne chemoterapeutiká však stále platí, že ideálna antibakteriálna látka by mala mať:

• vysoko selektívne účinky na infekčný agens (mikroorganizmus, baktériu)
• minimálny potenciál ovplyvňovať makroorganizmus (ľudský organizmus)

Antimikrobiálne = antiinfekčné látky sú teda lieky ničiace alebo spomaľujúce rast mikroorganizmov, používame ich na liečbu alebo prevenciu infekčných ochorení. Vďaka svojmu antimikrobiálnemu účinku sú používané na liečbu infekčných chorôb - najčastejšie bakteriálnych.

Podľa druhu mikroorganizmu, ktorý ničia, ich z praktického hľadiska delíme na:

• Antibiotiká (ATB) = prírodné látky účinné proti baktériám
• Antimikrobiálne chemoterapeutiká = antibiotiká pripravené chemickou syntézou alebo modifikáciou (klasifikácia ATB a chemoterapeutík je v tabuľke č. 1)
• Antituberkulotiká = ATB účinné proti vyvolávateľovi tuberkulózy (mycobacterium tuberculosis)
• Antimykotiká = látky účinné proti hubám
• Antivirotiká = látky účinné proti vírusom
• Antiprotozoiká = látky účinné proti prvokom (jednobunkovcom)

Tab. č. 1: Klasifikácia antibiotík

Základnou vlastnosťou antibiotík je ich schopnosť rôznym spôsobom, rôznymi mechanizmami, zastavovať rast (bakteriostatické pôsobenie) alebo usmrcovať (bakteriocídne pôsobenie) bakteriálne choroboplodné zárodky v tele človeka. ATB sa môžu podávať systémovo = celkovo, do celého organizmu vo forme injekcií, sirupov, tabletiek, alebo lokálne na kožu a sliznice odkiaľ sa môžu vstrebať alebo pôsobiť topicky v mieste podania.

Antibakteriálne účinky jednotlivých antibiotík sú charakterizované ich antimikrobiálnym spektrom, ich účinnosťou a rezistenciou.

• Antimikrobiálne spektrum - druhy a kmene baktérií citlivé na dané ATB, podľa toho delíme ATB na širokospektrálne a ATB s úzkym spektrom
• Účinnosť - vyjadruje intenzitu účinku, čiže citlivosť ATB proti mikroorganizmu, citlivosť sa stanovuje laboratórne in vivo – podľa citlivosti sa buď zaháji ATB liečba alebo sa upraví už rozbehnutá ATB liečba
• Rezistencia na antibiotiká je jednou z najzávažnejších dôsledkov súčasného spôsobu života (nadmerné predpisovanie ATB, podávanie ATB pri vírusových ochoreniach, nedodržanie dávkovacieho režimu a dĺžky užívania ATB, ako aj nadspotreba ATB v poľnohospodárstve a veterinárnej praxi). O rezistencii hovoríme ako o odolnosti mikroorganizmu odolávať antibakteriálnemu pôsobeniu daného antibiotika – čiže keď sa pôvodne citlivý kmeň baktérií stane odolným, voči účinku ATB. Vzniká v dôsledku príliš častého, alebo nesprávneho užívania antibiotík.

Dôsledkom ATB rezistencie je, že infekcie vyvolané multirezistentnými baktériami neodpovedajú na bežnú ATB liečbu. Ochorenie môže trvať dlhšie a riziko komplikácií či dokonca úmrtia rastie. Taktiež neúspešnosť liečby určitej infekcie vedie k dlhšiemu času počas ktorého je osoba nakazená (nositeľ infekcie) a je schopná šíriť rezistentné druhy na iných ľudí.

K zamedzeniu alebo aspoň spomaleniu vznik rezistencie môže prispieť lekár:

• Správnou voľbou antimikrobiálnej látky a iba v indikovaných prípadoch. Riadiť sa výsledkami kultivačných vyšetrením a hodnotami CRP. CRP (C-reaktívny proteín) je zápalový marker, nešpecifický indikátor bakteriáleho zápalu a infekcie. O pozitivite CRP hovoríme, ak jeho hladina v sére vyššia ako 5 mg/l. Pri vírusových ochoreniach (chrípka, prechladnutie, laryngitída ...) je CRP vo všeobecnosti negatívne a ochorenie nevyžaduje podanie ATB
• Voľbou ATB podľa informácií o stave rezistencie mikroorganizmov v danom regióne
• Optimálnou a dostatočne dlhou dobou používania ATB
• Správnym dávkovaním a spôsobom podávania ATB
• Liečbou ustálenými ATB kombináciami (napr. liečba tuberkulózy, sepsy...)

Pacient sa tiež môže/musí, podieľať na zamedzení šírenia ATB rezistencie a to:

• Vírusové ochorenia (prechladnutie, chrípka..) je potrebné vyležať, nežiadať od lekára predpísanie ATB, ktoré sú v týchto prípadoch neúčinné
• Dodržiavať dávkovací režim a spotrebovať celú dávku ATB, aj keď sa subjektívne cítime už lepšie
• Neskladovať nepoužité ATB na neskoršiu samoliečbu

Nežiaduce reakcie po ATB majú rôzny charakter, od miernych kožných prejavov, nezávažného dyskomfortu tráviaceho traktu až po závažné, život ohrozujúce anafylaktické reakcie alebo nekrotizujúce hepatitídy. Nežiaduce účinky antibiotík podľa charakter a postihnutia orgánov delíme na:

• Alergické reakcie – môžu sa vyskytnúť po všetkých ATB, ale predsa najčastejšie sú po penicilínoch. Najčastejšie sa prejavujú svrbením, pálením, opuchom, koprivkou, vyrážkami, laryngospazmom prípadne až anafylaktickým šokom. V prípade, že pacient už mal dokázanú alergickú reakciu po ATB, dané ATB mu už nepodávame, zaznačíme to do zdravotného záznamu a vyberáme ATB z inej chemickej skupiny.
• Organotoxické reakcie – vyplývajú z mechanizmu účinku jednotlivých ATB a môžu sa napríklad prejavovať ako nezávažné, ale obťažujúce prejavy zo strany tráviaceho traktu: nafukovanie, napínanie na zvracanie, zvracanie, ťažoba v žalúdku, nechutenstvo, kovová chuť v ústach, hnačka, zápcha atď. (typické reakcie napr. po makrolidoch, tetracyklínoch alebo chinolónoch). Na druhej strane sa môžu vyskytnúť aj závažné toxické účinky, ako napr. nefrotoxicita po gentamicíne alebo amikacíne, ototoxicita po aminoglykozidoch, neurotoxicita po izoniazide.
• Biologické reakcie – vznikajú ako dôsledok zásahu ATB do ekologickej mikrobiálnej rovnováhy v jednotlivých systémoch makroorganizmu. Príkladom môže byť vznik pseudomembranóznej enterokolitídy po širokospektrálnych antibiotikách premnožením baktérie Clostridium difficile v črevnom trakte po potlačení normálnej mikroflóry, alebo vznik vaginálnej mykózy po dlhodobejšom užívaní širokospektrálnych ATB u vnímavých žien.
• Iné - interakcie pri nevhodných kombináciách liekov, reakcie po nesprávnej aplikácii ATB atď.

Zásady správneho užívania antibiotík
Na to, aby ATB rýchlo a účinne zabrali proti patogénom, a aby sme sa čo najviac vyhli výskytu nežiaducich účinkov po ATB, treba dodržiavať určité pravidlá a ATB správne užívať.

• Prvú dávku ATB užijeme čím skôr od jeho predpísania lekárom a užívame presné dávkovanie, ktoré nám určil lekár (nižšie dávky môžu byť neúčinné alebo vyvolať rezistenciu, vyššie dávky ako sú predpísané, zase môžu pôsobiť toxicky na organizmus)
• Presne dodržiavame dávkový interval a užijeme vždy celú dávku lieku. Tak dosiahneme čo najrýchlejšie účinnú koncentráciu a želateľný účinok. Pomalý vzostup hladiny ATB, kolísanie hladín v dôsledku nepresného časového užívania alebo predčasné ukončenie liečby podporujú predĺženie liečby, jej neúčinnosť až vznik rezistencie.
• ATB užívame vždy v sede alebo v stoji, nikdy nie po ležiačky, kedy hrozí jeho zakliesnenie v pažeráku s následným podráždením a kašľom
• ATB zapíjame dostatočným množstvom tekutiny, najideálnejšia je voda alebo slabý čierny alebo bylinkový čaj. Ovocné džúsy, sýtené malinovky, káva, mlieko a alkohol sa neodporúčajú, jednak pre ďalšie zaťaženie a podráždenie žalúdka a možnosť vzniku interakcií
• Či užívať ATB na lačný žalúdok alebo po jedle je individuálne, závisí to od daného typu ATB, preto vždy pred začiatkom užívania ATB si treba pozorne prečítať príbalový leták a riadiť sa pokynmi v ňom uvedenými
• Ak máme ATB vo forme poťahovaných tabliet, kapsúl, toboliek alebo dražé, nikdy takéto tabletky nepolíme, nedrvíme, nevysypávame z nich prášok a takto ich nekonzumujeme. Každá lieková forma je vyrobená špeciálne tak, aby sa rozpustila a vstrebala presne na tom mieste kde má, aby bola účinná. Drviť môžeme jedine biele, ničím nepotiahnuté tabletky, ktoré majú zvyčajne aj poliacu čiaru. V súčasnosti existuje veľké spektrum liekových foriem, preto v prípade problémov s prehĺtaním tabletky treba o tom informovať lekára, ktorý vyberie inú prijateľnú formu (napr. pre deti sú ATB vo forme sirupov, cmúľacích tabliet alebo slamiek s obsahom ATB, vždy ale treba dohliadnuť, aby dieťa užilo celú dávku)
• Medzi najčastejšie nežiaduce účinky antibiotík patria tráviace problémy, ktoré súvisia s tým, že ATB v organizme neničia iba choroboplodné baktérie, ale aj „dobré“, telu vlastné baktérie, ktoré sú potrebné pre normálne fungovanie tráviacich orgánov. Preto je vhodné tomuto predchádzať a to tým, že súčasne s ATB budeme užívať aj probiotiká a jogurty s probiotickými kultúrami. Probiotiká sú výživové doplnky, ktoré obsahujú živé, zdraviu prospešné mikroorganizmy, ktoré priaznivo ovplyvňujú črevnú mikroflóru a jej fungovanie. Probiotiká sa postarajú o to, aby sa zaťažená črevná flóra dala do poriadku a rýchlejšie sa obnovila. Probiotiká udržia škodlivé i prospešné baktérie v rovnováhe. Stimulujú aj slizničnú imunitu a zlepšujú obranyschopnosť čreva voči alergénom či karcinogénom. Pri používaní ATB a probiotík je dôležité dodržiavať minimálny časový odstup, aby nedošlo k eliminácii prospešného probiotického kmeňa skôr, než by mal šancu obsadiť črevný trakt. Preto sa probiotiká majú užívať 2 až 4 hodiny po užitý ATB. Vhodné je aj súčasné užívanie vitamínov B-komplexu, ktoré sú dôležité pre rast probiotických baktérií, nakoľko počas ATB liečby sa B vitamíny produkujú v znížených množstvách. Nemenej dôležitá je aj doba užívania probiotík po ukončení ATB liečby, aby došlo k opätovnému osídleniu tráviaceho traktu „dobrými“ baktériami. Preto sa odporúča užívať probiotiká 1 až 2 týždne po ukončení ATB liečby, čo je však na rozhodnutí každého pacienta. Efekt probiotík je výraznejší u detí ako u dospelých.
• Vždy doberieme celú dávku ATB (najčastejšie sa ATB užívajú 7 až 10 dní, ale sú aj ochorenia pri ktorých stačí jedno rázové podanie ATB, alebo zase ochorenia ako tuberkulóza, kde sa ATB berú mesiace), aj keď sa už subjektívne cítime dobre. Vybraním celej dávky ATB predchádzame opätovnému vzplanutiu ochorenia ako aj vzniku komplikácií a rezistencie.
• Pri užívaní ATB sme v kľudovom, domácom režime a prijímame podpornú terapiu (lieky proti teplote, proti bolesti, nosné kvapky, vitamíny, teplé čaje...)

Záver

Na priebehu a úspešnosti liečby danej infekcie sa podieľa jednak infekčný pôvodca (mikroorganizmus), dané vybrané antibiotikum ako aj vlastná imunologická reakcia pacienta (makroorganizmu). Iba dobrá súhra všetkých týchto troch faktorov zabezpečí rýchle a úplne uzdravenie a vyliečenie pacienta ad integrum.

Racionálne predpisovanie antibiotík si vyžaduje odvahu neliečiť „všetky choroby“ antibiotikami (určite nie vírusové ochorenia ako nádcha, zápal nosohltana, zápal hrtana, zápal priedušiek). Potrebné je zo strany lekára zamerať sa na identifikáciu vyvolávateľa ochorenia, nepodliehať pri predpisovaní alibizmu, časovému stresu a nezriedka ja tlaku pacienta. Dôležitá je účelnosť indikácie antibiotika, jeho správna voľba, jeho dávkovanie a doba podávania, ako aj dobrá spolupráca pacienta pri liečbe.

MUDr. Monika Laššánová, PhD.
Ústav farmakológie a klinickej farmakológie Lekárskej fakulty UK, Bratislava